Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

	ALLEGATO  A

MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (da compilarsi in carta semplice)

	AL MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, UNIVERSITA’ E RICERCA
	Dipartimento per lo sviluppo dell’Istruzione - D.G. delle Relazioni Internazionali - Uff.II
	Viale Trastevere,76 00153 ROMA
(per il tramite dell’Ufficio Scolastico Regionale di appartenenza)

	.. l .. sottoscritt .... ..........................................................................................................
.....nat .. a ........................................................... (prov. di .........................) il .................................
in servizio effettivo quale insegnante di...................................................................................
nella scuola.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(indirizzo completo della scuola, telefono, fax, e-mail)
ovvero utilizzato nell’istituto..............................................................................................................
con sede in.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(indirizzo completo della scuola, telefono, fax, e-mail)
C H I E D E
di partecipare al .......................................................................................per n. ...... docenti  di...............................in servizio negli Istituti di istruzione: 
  	
 elementare
 secondaria I grado
 secondaria II grado
 che si terrà a.................................................................. dal.........................al...........................2003.

	Per quanto riguarda il corso di metodologia dell’insegnamento della lingua spagnola a Salamanca il sottoscritto dichiara di preferire il periodo dal.............................................

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

Al riguardo .....l.... sottoscritt.. , allega debitamente compilata e sottoscritta la scheda B.
......l.......sottoscritto dichiara altresì, sotto la propria responsabilità:
•	di prestare effettivo servizio presso l’Istituto-----------------------------------------------------,

•	di non aver partecipato - nell’ultimo quinquennio - a medesime od analoghe attività di formazione né di aver fruito - nell’ultimo quinquennio - di borse di studio, o di ricerca o di perfezionamento linguistico offerte dal Ministero degli Affari Esteri , né di borse di studio, di ricerca o perfezionamento linguistico assegnate da Enti, Governi stranieri o organizzazioni internazionali.

	..l.. sottoscritt.... chiede che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta pervenire al seguente indirizzo:
(scrivere in stampatello)
Via/Piazza ....................................................... n ........
cap....................città..........................
telefono .......................................................................
fax...............................................
e-mail...............................................

	Si impegna inoltre a comunicare tempestivamente a codesta Direzione Generale ogni cambiamento della sede di servizio o del domicilio eletto ai fini della partecipazione al corso di aggiornamento.

	..l.. sottoscritt.. dichiara altresì di accettare incondizionatamente le condizioni stabilite dalla circolare medesima, in particolare dichiara di' assumere a proprio carico le spese di viaggio da e per la località sede del corso in oggetto.(1)

	....................	...................................
	(data)									(firma)

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Riservato al Capo d’Istituto per l’obbligatorio NULLA OSTA